tes Nama Lengkap * Gelar Depan Gelar Belakang KTP / NIK * Tempat / Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Laki-LakiPerempuan Email * No Tlp * Alamat Domisili * Provinsi * -- Pilih Provinsi --ACEHSUMATERA UTARASUMATERA BARATRIAUJAMBISUMATERA SELATANBENGKULULAMPUNGKEPULAUAN BANGKA BELITUNGKEPULAUAN RIAUDKI JAKARTAJAWA BARATJAWA TENGAHDI YOGYAKARTAJAWA TIMURBANTENBALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURKALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMURKALIMANTAN UTARASULAWESI UTARASULAWESI TENGAHSULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARAGORONTALOSULAWESI BARATMALUKUMALUKU UTARAPAPUA BARATPAPUA Kabupaten/Kota * -- Pilih Kabupaten/Kota -- Kode Pos * Afiliasi * -- Pilih Afiliasi --Kementerian / LPNKPerguruan TinggiPerusahaanLSMPeroranganLainnya Nama Afiliasi * Nama Unit Kerja Kosongkan jika bukan termasuk Kementerian / LPNK Alamat Kantor * Provinsi Kantor Berada * -- Pilih Provinsi --ACEHSUMATERA UTARASUMATERA BARATRIAUJAMBISUMATERA SELATANBENGKULULAMPUNGKEPULAUAN BANGKA BELITUNGKEPULAUAN RIAUDKI JAKARTAJAWA BARATJAWA TENGAHDI YOGYAKARTAJAWA TIMURBANTENBALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURKALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMURKALIMANTAN UTARASULAWESI UTARASULAWESI TENGAHSULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARAGORONTALOSULAWESI BARATMALUKUMALUKU UTARAPAPUA BARATPAPUA Kota Kantor Berada * -- Pilih Kabupaten/Kota -- Pilihan Lokasi Keanggotaan * -- Pilih Lokasi Keanggotaan --Alamat DomisiliKantor Kepakaran * Pendidikan Terakhir * Jenjang Pendidikan * -- Pilih Jenjang Pendidikan --Sarjana (S1)Magister (S2)Doktor (S3) Jurusan * Pelatihan Keterlibatan dalam organisasi lain Daftar Hak Kekayaan Intelektual Penghargaan Ilmiah Apakah anda sudah pernah mendaftar sebelumnya ? Jika iya silahkan masukkan nomor anggota Kosongkan jika Anda tidak memiliki Nomor Anggota Lama Jenis Anggota Jenjang Fungsional * -- Pilih Jenjang Fungsional --PenelitiPerekayasaPranata NuklirPerencanaPranata HumasDokterPengawas RadiasiAnalis KebijakanWidyaiswaraLainnya Foto Diri * Dimensi foto 4x6 dengan ukuran Min 100Kb dan Max 1MB